■ご希望の内容■
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教習コース 合宿　 通学
時間帯※通学を選択の方のみ選択（複数回答可）
午前部　 午後部　 夜間部
希望免許 ※複数の免許を取得される場合は、
ご希望車種すべてにチェックして下さい。
普通免許(MT)　 普通免許(AT)
大型二輪免許　 AT限定大型二輪免許
普通二輪免許　 AT限定普通二輪免許
AT限定小型普通二輪免許
大型免許　 中型免許　 準中型免許
けん引免許 大型特殊免許
大型二種免許
各種限定解除
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入校希望日 ※当校の入校日は土曜日になります。
第１希望　西暦(土)
第２希望　西暦(土)
現在お持ちの
免許		 なし　 あり
「あり」の場合は、お持ちの免許を全て選択して下さい。
普通免許(MT)　 普通免許(AT)
中型(8t限定)免許 準中型(5t限定)免許
大型二輪免許　 AT限定大型二輪免許
普通二輪免許　 AT限定普通二輪免許
大型免許　 中型免許　 準中型免許
大型特殊免許　 けん引免許
二種免許
（二種免許の種類を入力くしてください）
■免許の履歴■
過去３年以内に取消処分がありますか？
なし あり 　平成頃

過去１年以内に停止処分がありますか？
なし あり 　平成頃

過去１年以内に無免許違反がありますか？
なし あり 　平成頃
■お客様情報■
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性別 男　 女
生年月日 生まれ
年齢 歳
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